De: Dr. Armando Oreadi, Dds. Dott. Prof.
Ogni pratica chirurgica, in qualsiasi settore anatomico, é sempre gravata da un margine di imprevedibilitá. Se tale margine é minimo, allora i risultati saranno accettabili. Se invece tale margine é totalmente imprevedibile, anche i risultati che otterremo lo saranno, trovandoci di fronte ad un aumento della percentuale di fallimenti.
-.Obiettivo ideale di ogni tecnica chirurgica non-ricostruttiva é poter ottenere i risultati ottimi previsti, ossia il ripristino dello stato ideale di salute.
-.Obiettivo ideale di ogni tecnica chirurgica ricostruttiva é il ripristino della situazione anatomica pre-esistente al danno prodotto da un determinato fattore eziologico od evento traumatico.
Qualsiasi metodica chirurgica, per quanto raffinata, trae estremo vantaggio dalla possibilitá di predeterminarne l esito sia in senso quantitativo che qualitativo grazie a specifiche indagini preoperatorie.
Vediamo pertanto che la PREVEDIBILITA´ deve essere considerato il fattore piú importante e determinante in ogni trattamento, anche non-chirurgico.
Ma come possiamo PREVEDERE tali risultati a distanza?
E, prima di tutto, E’ Ció Possibile ?
Che bello sarebbe poter realizzare qualsiasi trattamento due volte. Il primo su di un modello, una replica esatta del paziente virtuale, e una volta soddisfatti con il risultato ottenuto, realizzarlo sul paziente reale.
La possibilità di simulare interi interventi chirurgici su repliche fedeli delle strutture anatomiche sulle quali si agirá in sala operatoria é veramente entusiasmante.
Il margine di imprevedibilitá insito in qualsiasi procedura chirurgica verrebbe in tal modo drasticamente ridotto poiché l'atto operatorio stesso (di per sé irripetibile) potrebbe divenire in realtá l ennesima ripetizione di una serie di gesti (eseguiti con strumenti giá pre-selezionati e collaudati) finalizzati ad ottenere un risultato giá realizzato a tavolino.
Al termine della simulazione chirurgica la situazione prodotta previamente potrebbe essere trasferita sul paziente grazie alla realizzazione di mezzi di trasferimento (dime o guide chirurgiche) di estrema precisione.
Potrebbero essere inoltre prodotte, sugli stessi modelli, protesi e/o strutture alloplastiche da inserire chirurgicamente sulla componente anatomica alterata da patologie di vario tipo.
Mi pongo di nuovo le stesse domande:
Ma come possiamo PREVEDERE tali risultati a distanza?
E, prima di tutto, é ció possibile?
Analizziamo i mezzi e le metodiche delle quali disponiamo per arrivare ad una diagnosi e alla realizzazione del trattamento ideale.
01-. La radiografia peri-apicale ci offre una immagine bi-dimensionale e, dipendendo dalla angolazione (tecnica della bisettrice o parallela), l’immagine ottenuta presenta una maggiore o minore distorsione (distorsione promedio 1.9 mm; distorsione massima 5.5 mm)
02-. La radiografia panoramica é sempre una immagine bi-dimensionale e distorta di un 25% approssimativamente (distorsione promedio 3.0 mm; distorsione massima 7.5 mm). Sebbene possiamo utilizzare sempre qualche riferimento reale, tipo sfere metalliche di diametro conosciuto, sonde millimetrate, punte di guttapercha, dime, ecc., potremo solamente ottenere una misura approssimativa dell’altezza e lunghezza, ma mai della profonditá (la terza dimensione).
03-. La TAC o Tomografia Assiale Computerizzata é un’immagine tri-dimensionale e reale (distorsione promedio 0.2 mm; distorsione massima 0.5 mm) ma la sua lettura ed interpretazione sono abbastanza complicate e non tutti hanno l’esperienza ed i conoscimenti tomografici interpretativi sufficenti per visualizzare tri-dimensionalmente tutte quelle immagini e meno ancora per riportarle al piano anatomico reale del paziente. Sebbene si possono utilizzare dime con punti di riferimento (bario, guttapercha, ect.), manca sempre la possibilitá di riportarne l’angolazione, fattore di massima importanza nella collocazione di impianti ed il volume, anch’esso importante nella Guided Bone Regeneration (G.B.R.) per poter determinare a priori la quantitá di regenerazione ossea.
04-. Le metodiche computerizzate sia per apposizione che per sostrazione di materiale (vedi Stereolitografia, TDP, LOM. FDM, ecc.) da subito denotano peró una scarsissima fruibilitá a causa di costi esorbitanti (centinaia di milioni per le apparecchiature) e di una certa indaginositá nella acquisizione dei dati. Inoltre, la riproduzione computerizzata di strutture anatomiche, attraverso procedure avveniristiche (vedi stereolitografia), é peraltro scarsamente utilizzabile nella routine clinico-chirurgica per gli stessi motivi.
05-. La TAC 3D, peraltro un eccezionale ausilio diagnostico, é sempre una immagine virtuale, mai comparabile, come versatilitá diagnostica, alla metodica che permette la materializzazione di modelli reali. É inoltre da considerare come sia piú facile reperire studi radiologici che eseguano normali esami TAC, piuttosto che strutture in grado di realizzare TAC 3D.
06-. La Risonanza Magnetica (RM) affacciatasi nel campo della diagnostica all inizio degli anni 80, consente di rappresentare la struttura interna del corpo umano mediante la distribuzione spaziale dei nuclei d’idrogeno contenuti nei tessuti, utilizando campi magnetici e onde elettromagnetiche a radiofrequenza (RF).
Il principio fisico della RM si basa sul concetto che quando i nuclei immersi in un campo magnetico si orientano in senso parallelo o antiparallelo in rapporto al verso del campo, se eccitati da impulsi RF inviati da apposite bobine di superficie che vengono applicate nel distretto anatomico da esaminare, emettono segnali di risonanza caratteristici per ogni tipo di molecola.
07-. Il software SIM/Plant é un programma di visualizzazione delle TAC, utilizzabile su un comune personal computer e viene impiegato particolarmente in chirurgia orale, implantologia e parodontologia.
In virtú della sua estrema semplicitá di utilizzo, é accessibile anche a coloro che non hanno ancora acquisito familiaritá con gli strumenti informatici.
SIM/Plant consente di visualizzare le strutture anatomiche e il relativo decorso, nelle sezioni da 1 millimetro in cui i mascellari vengono scomposti.
Inoltre il riferimento alle unitá Hounsfield consente la valutazione reale della densitá ossea attorno all impianto o all innesto.
Nel programma di SIM/Plant sono anche inserite le rappresentazioni di numerosissimi impianti comunemente in commercio, che possono essere impiegati in fase di progettazione pre-chirurgica. Di questi impianti sono riportati la lunghezza, il diametro e la dimensione degli abutment, in base ai rapporti con i tessuti molli.
E’ da notare che sebbene ci si possa avvalere di mascherine, in cui trovano sede appositi cilindri in titanio, per poter predefinire al decimo grado l angolo di inserzione degli impianti, questo passo viene eseguito prima della TAC valendoci unicamente dei modelli del paziente sui quali prepariamo una dima e collochiamo i cilindri secondo un nostro criterio astratto di quelle che consideriamo le angolature ideali per gli impianti che dovranno essere inseriti.
Una volta ottenuta la TAC, saremmo in grado di vedere se l’angolazione dei cilindri é corretta in relazione alla quantitá e spessore d’osso realmente presente.
In caso contrario dovremo corregere la posizione dei cilindri, logicamente in maniera astratta e ripetere la TAC per maggior sicurezza.
08-. La metodologia Cemax, sebbene ottima per ottenere la ricostruzione plastica del segmento osseo, presenta alcuni inconvenienti, tra i quali la difficoltá di ottenerla sia per il costo elevato, sia per la necessitá dell invio dei programmi TC di ricostruzione tridimensionale alla ditta specializata, il che comporta tempi lunghi di realizzazione del manufatto.
09-. La metodologia Anatomical Images Laboratory (A.I.Lab.) consente, grazie ai differenti schemi differenziali di colori secondo la scala di densitá di Hounsfield, distinguere i tessuti duri da quelli molli. Anche in questa metodica si parte dalla TAC o dal Dental Scan, si passa all’acquisizione delle immagini attraverso un software per poter visualizzare la riconstruzione 3-D nello schermo del computer.
10-. La metodologia Computer Assisted Reproductive Technology (CART) ci offre la possibilitá di ottenere un modello scheletrico solido reale oppure una dima per G.B.R. (Guided Bone Regeneration), partendo sempre dalla TAC e passando attraverso la A.I.Lab.
Il procedimento é costoso (US $ 1.000 per un modello), oltre che laborioso e lungo in quanto é basato sul N.C.M. (numerical control managed) della CAD Digital Data, che necessita dell invio dei programmi TC di ricostruzione tridimensionale alla ditta specializata.
In conclusione, dopo aver, non soltanto profondamente esaminato, ma anche provate tutte queste metodiche e partendo dal presupposto che la moderna chirurgia orale e la impiantologia, nelle fasi progettuali necessitano di prestazioni piú elevate, reali e non virtuali, ritenendo ormai insufficienti le convenzionali valutazioni e tecniche radiografiche, ortopantomografiche, le Tac per la loro staticitá, le metodiche computerizzate sia per apposizione che per sottrazione di materiale (vedi Stereolitografia, TDP, LOM. FDM, ecc.), la TAC 3D, peraltro un eccezionale ausilio diagnostico, la Risonanza Magnetica (RM), i software di visualizzazione delle TAC, le varie metodologie computerizzate Anatomical Images Laboratory (A.I.Lab.) e Computer Assisted Reproductive Technology (CART), l utilizzo di mascherine chirurgiche limitanti e considerando che esiste una metodica che sembra essere lo strumento che meglio risponde alle rinnovate esigenze di progettualitá chirurgica orale, quella della Replicazione Anatomica Solida PSM LABMACHINE (Personal Skeletal Model), ne espongo a continuazione tutte le sue vantaggiose caratteristiche.
La metodica di Replicazione Anatomica Solida PSM LABMACHINE viene ideata nel 1992 dal Dr. Massimo Zanna che, traendo spunto da particolari esigenze cliniche legate a tecniche rigenerative avanzate, intuisce quale enorme impulso al perfezionamento chirurgico possa essere apportato da simulazioni pre-operatorie su Modelli Scheletrici Individuali (Personal Skeletal Model - PSM).
Nascono cosí i primi prototipi del PSM LABMACHINE per la produzione di ossa mascellari e mandibolari da utilizzare per finalitá chirurgiche di vario tipo fra le quali spicca l’originale tecnica di Rigenerazione Ossea Predeterminata (PREDETERMINATED BONE REGENERATION - P.B.R.) ideata anch essa dal Dr. M. Zanna.
L'estrema semplicità della metodica (completamente manuale) e i costi contenuti sono invece le caratteristiche principali della PSM LABMACHINE (PIERGIACOMI TECHNOLOGY) tanto da renderla attualmente, nel mercato internazionale, l unica metodica ambulatoriale di Replicazione Solida.
Le acquisizioni iniziali (sono sufficienti le sole sezioni assiali per ottenere i PSM) sono le normali slices o fette assiali di un esame TAC che, qualora sviluppate in rapporto di 1:1 vengono direttamente utilizzate nella procedura diretta, mentre se sviluppate con rapporto di riduzione prestabilito vengono stampate in dimensioni reali dopo scannerizzazione con un normale personal computer, procedura indiretta . In ogni sezione TAC vengono identificati e marcati, con la prima componente della attrezzatura (Markers Finder), gli idonei punti repere, fondamentali per la precisione della trasformazione tri-dimensionale di immagini radiografiche seriate bi-dimensionali.
La seconda componente della attrezzatura (Punching Component) é predisposta per due possibilitá di assemblaggio: nella prima conformazione essa viene utilizzata per ritagliare sagome di cera calibrata (di spessore analogo all intervallo di scansione TAC) e per carotare con gli appositi bisturi circolari i punti repere; nella seconda conformazione viene invece eseguita la fase di sovrapposizione (precisissima) delle varie sagome di cera precedentemente ritagliate nonché il costante controllo di spessore, mediante il piatto di compattazione e gli appositi spessori millimetrici (identificabili con codice colore).
Al termine della sovrapposizione viene eseguita una semplice rifinitura del Modello Master riempiendo gli spazi liberi fra uno spigolo e l altro delle varie sagome di cera.
In rapporto alle esigenze del caso lo stesso modello puó essere utilizzato direttamente o duplicato in vari materiali (resine acriliche o poliuretaniche, gesso, ecc.) servendosi delle apposite muffole per PSM mascellari o mandibolari.
Come materiale da duplicazione sono consigliabili i siliconi che permettono di conservare il modello master in cera oltre a poter essere utilizzati come mezzi di contrasto per evidenziare cavitá aeree (seni para-nasali) e/o canali anatomici di particolare interesse.
Utilizzando un’appropriata tecnica é possibile inoltre trasferire sul Modello Scheletrico Individuale anche i tessuti molli e montare in articolatore il PSM secondo gli esatti rapporti spaziali con l arcata antagonista. In tale situazione sará realmente possibile pianificare completamente anche il piú complesso trattamento riabilitativo simulandone comodamente ogni fase a tavolino.
L'implantologia orale e l implanto-protesi traggono eccezionali benefici dall utilizzo dei PSM che permettono di predeterminare completamente una riabilitazione orale partendo dagli aspetti occlusali e gnatologici, passando attraverso la predeterminazione dei profili di emergenza trans-mucosi ed il condizionamento osteo-mucoso pre-implantologico sino a predeterminare completamente il posizionamento delle fixtures nonché i loro rapporti con le varie strutture anatomiche ed in definitiva le possibilitá di assorbimento del carico occlusale.
Il trasferimento sul paziente delle simulazioni eseguite attraverso PSM avviene tramite dime che possono, a seconda del caso:
a. Trasferire l’esatta posizione degli impianti in qualsiasi intervento impiantologico.
b. Pilotare l esecuzione di finestre osteotomiche negli interventi di Sinus Lift o Trasposizione del nervo alveolare.
c. Guidare con estrema precisione il prelievo di innesti ossei autologhi intra-orali ed extra-orali.
Si rende in tale modo possibile ottenere risultati clinici del tutto sovrapponibili a quelli simulati sui PSM, sia per interventi rutinari che per ricostruzioni impiantologiche piú o meno complesse.
Oltre alla realizzazione delle varie dime, il PSM permette, sempre dopo simulazione del risultato prestabilito, la scelta e la modellazione di mezzi di osteosintesi e/o strutture alloplastiche da ricostruzione (Reti di titanio, membrane meccaniche, ecc.).
La chirurgia implantare avanzata deve principalmente misurarsi con situazioni di scarsitá di tessuto osseo fruibile impiantologicamente.
Molteplici sono le possibilitá terapeutiche in merito, ognuna delle quali trova adeguato spazio in questa trattazione, ma il completo e preciso ripristino dell anatomia perduta é un risultato in genere scarsamente prevedibile.
La possibilitá di predeterminare in maniera assoluta il risultato di una terapia ricostruttiva o rigenerativa presuppone la simulazione dell evento chirurgico nonché la realizzazione di prelievi prestabiliti per forma e volume, nei casi di trapianto, o la creazione di precisissimi spazi colonizzabili nei casi di rigenerazione ossea.
A tale proposito il contributo apportato recentemente dalla biorobotica é stato fortemente penalizzato dai costi esorbitanti e da una difficile fruibilitá nella pratica chirurgica routinaria.
La procedura per ottenere modelli scheletrici individuali (P.S.M. Laboratory Machine) si propone quale alternativa "artigianale" , alla simulazione e modellizzazione con CAD ed alla diagnosi a video con immagini 3D realizzate nei laboratori di Telerobotica e Biorobotica.
Le finalitá simulative di tali modelli scheletrici possono trovare applicazione in varie specialitá chirurgiche ricostruttive ed in particolar modo in chirurgia oro-maxillo-faciale, chirurgia plastica ed ortopedia.
In chirurgia impiantare avanzata sono numerose le possibilitá di utilizzo del simulatore scheletrico.
Fra esse ricordiamo:
1) Modellazione pre-operatoria della forma di trapianti ossei autologhi e confezionamento di dime chirurgiche per il prelievo degli stessi dai siti donatori (cresta iliaca, tibia, sinfisi mentoniera, ecc.)
2) Programmazione delle osteotomie Le Fort e/o a ferro di cavallo associate a trapianto autologo e contestuale impiantazione.
3) Modellazione pre-chirurgica di innesti alloplastici solidi in funzione della forma del sito ricevente.
4) Definizione pre-operatoria delle finestre di accesso e confezionamento delle relative dime per gli interventi di rialzo del seno mascellare e trasposizione del nervo aleolare inferiore.
5) Programmazione e delimitazione delle linee osteotomiche in interventi di osteogenesi distrazionale (frattura a legno verde).
6) Selezione pre-operatoria di mezzi di osteosintesi standardizzati o personalizzati associati alle varie tecniche accrescitive.
7) Confezionamento di dime chirurgiche con predeterminazione assoluta degli assi impiantari e del loro parallelismo.
In casi in cui si necessiti ripristinare la perdita di tessuto osseo per l’ottima collocazione degli impianti, la Guided Bone Regeneration (G.B.R.) ha, negli ultimi anni, reso molto piú diffuse le metodiche rigenerative per facilitare le riabilitazioni implanto-protesiche in casi di severe perdite ossee avanzate.
Permangono comunque limitazioni piú o meno evidenti riguardanti la prevedibilitá di tali interverti, il tipo di indicazioni ed i rischi connessi ad insuccessi parziali o totali.
Introducendo il fattore predetemninazione nei protocolli di G.B.R., grazie all utilizzo dei PSM, tali limitazioni vengono pressoché annullate, garantendo margini di sicurezza eccezionali e risultati clinici assolutamente entusiasmanti.
Il protocollo di P.B.R. (PREDETERMINATED BONE REGENERATION) che ne deriva, si sviluppa con la seguente sequenza:
-Realizzare il P.S.M. del mascellare interessato dal processo atrofico localizzato o totale (la realizzazione del modello scheletrico puo anche essere limitata al solo sito atrofico senza interessare necessariamente l intero mascellare).
-Simulare su PSM con materiale plastico quantitá e forma del tessuto da rigenerare.
-Realizzare la struttura rigenerativa di sostegno sagomandola in maniera precisissima sulla simulazione eseguita. Possono essere utilizzate indistintamente reti di titanio, griglie fuse in oro o titanio, supportanti tendaggi con membrane o membrane rinforzate con intelaiature in titanio.
-Preselezionare (grazie alla simulazione chirurgica) gli eventuali mezzi (viti, chiodi, ecc.) di stabilizzazione delle strutture rigenerative.
-Dopo la scheletrizzazione del sito atrofico e perforazioni multiple della corticale residua, poter alloggiare e stabilizzare la struttura rigenerativa.
-Inserire all interno del tendaggio il materiale di riempimento preferito (osso autologo triturato o bio-materiali del commercio) attraverso gli appositi obló e grazie agli specifci inseritori.
-Suturare senza tensione dopo incisioni multiple del periostio.
-A 6-9 mesi eseguire la rimozione della struttura rigenerativa e l inserimento delle fixtures .
-Proseguire l iter clinico secondo le procedure standard sino alla protesizzazione.
I risultati ottenuti in 5 anni di applicazione di questa metodica rigenerativa (documentati anche istologicamente) la pongono sicuramente in posizione di vertice fra le possibili applicazioni cliniche dei PSM in campo odontoiatrico, giustificando l’enorme interesse suscitato nei clinici (sempre piú numerosi) che si interessano di rigenerazione guidata ed implantologia.
In casi in cui vi sia una estesa perdita ossea puó essere necessaria all operatore la ricostruzione tridimensionale plastica del segmento osseo interessato, sul quale programmare l'intervento d’innesto di osso autologo oppure la costruzione di una griglia modellata sulla morfologia ossea mancante, associata a una membrana impermeabile per ottenere la crescita dell osso su cui inserire gli impianti.
Esiste in alternativa una tecnica ideata dal dott. Massimo Zanna, che consente egualmente di ottenere un modello volumetrico in acrilico del segmento osseo interessato, in modo da poter eseguire su di esso le misurazioni e le simulazioni operatorie necessarie.
Partendo dal modello in gesso della bocca da riabilitare, tale tecnica consiste essenzialmente nell avere a disposizione una serie di TC assiali seriate del segmento osseo interessato a grandezza 1:1, nel riportare tali immagini su carta lucida che viene poi ritagliata secondo il profilo anatomico, i modelli in carta lucida vengono poi riportati su fogli di cera dello spessore di 1 mm, ritagliati e sovrapposti usando particolari accorgimenti per ottenere una sovrapposizione seriata esatta dei profili delle TAC che ricostruisce abbastanza fedelmente il segmento osseo.
I fogli di cera vengono poi saldati tra di loro e rifiniti, messi in muffola, ottenendo la ricostruzione in materiale acrilico del pezzo anatomico sul quale si modella una griglia per la ricostruzione dell osso con il metodo della membrana, e, una volta ottenuto questo, vi si inseriscono degli impianti per la ricostruzione protesica.
Tale metodo ideato dal dott. Zanna é indubbiamente semplice, rapido (puó essere eseguito in due, tre giorni), economico (oltre alla spesa della TAC vi é da considerare la spesa di laboratorio, ma siamo molto al di sotto della citra da spendere per una ricostruzione Cemax).
Ritengo quindi che la metodica del dott. Zanna sia di indubbia utilitá nei casi di estese perdite di sostanza ossea per la programmazione delle ricostruzioni con varie metodiche.
Su tale ricostruzione il chirurgo potrá poi programmare ed eseguire un’intervento di prova in rapporto alla sua preparazione, alle tecniche di cui dispone e alle esperienze precedenti.
Le possibili applicazioni dei P.S.M. in chirurgia maxillo-facciale sono indubbiamente numerose includendo la impiantologia, la chirurgia oro-maxillo-facciale, la traumatologia, la chirurgia oncologica e quelle ricostruttiva.
Le esperienze cliniche maturate negli ultimi quattro anni riguardano prevalentemente gli aspetti chirurgici inerenti la pratica impiantologica, con particolare riferimento alle tecniche rigenerative e ricostruttive.
La tomografia assiale computerizzata (TAC) rappresenta il culmine dell iter diagnostico ed il primo stadio per la predeterminazione chirurgica.
Dalle acquisizioni della TAC mascellare parte infatti una particolare procedura che, iniziata al computer e proseguita in laboratorio odontotecnico, termina nella realizzazione del modello scheletrico mascellare con evedenziazione anche delle relative cavitá aeree e fasci vascolo-nervosi.
Su tale modello viene simulata, con precisione millimetrica, forma e quantitá della Augmentation richiesta per il totale ripristino dell anatomia mascellare.
La procedura tecnica per la realizzazione dei modelli scheletrici individuali presuppone l esecuzione di un esame TAC del distretto anatomico da analizzare.
Le scansioni bidimensionali ottenute vengono materializzate, acquisendo la tridimensionalitá grazie ad un semplice dispositivo meccanico di sovrapposizione spaziale che permette l'assemblaggio di un primo modello scheletrico master in cera.
Con la successive duplicazione nel materiale preferito (resina acrilica, gesso, ecc.) termina la procedura ed il P.S.M. (mascellare, mandibolare o dell intero cranio) puó essere utilizzato per le sue finalitá diagnostiche e/o simulative.
Nella realizzazione delle dime chirurgiche implantari, dopo la simulazione delle perforazioni ossee, gli assi implantari vengono trasferiti sulla dima ad appoggio corticale realizzata sul P.S.M.In tale modo, qualsi approssimazione nel posizionamento degli impianti viene totalmente annullata, determinando al contempo una notevole contrazione dei tempi operatori specialmente quando sia necessario inserire un numero cospicuo di fixtures.
Un notevole incremento di precisione é ottenibile anche in interverti impiantologici piú delicati, quali il rialzo del seno mascellare e la trasposizione del nervo alveolare, grazie alla inequivocabile identificazione, sul P.S.M., della sede e forma delle finestre osteotomiche ed alla realizzazione di corrispondenti dime guida che, una volte alloggiate sulla corticale ossea, possono essere stabilizzate momentaneamente con microviti o collegate a mascherine in resina quando siano presenti elementi naturali.
La medesima procedura é attuabile per la identificazione dei siti donatori negli interverti di trapianto osseo, sfruttando al meglio le sedi identificate sui P.S.M come le piú adatte per innesti ossei a blocco o per produzione di tritame riempitivo.
L'esperienza clinica, accumulata in quattro anni di utilizzazione dei P.S.M in chirurgie rigenerativa, ha portato alla standardizzazione di un originale protocollo clinico (P.B.R.) per il trattamento delle gravi atrofie ossee, estendendo alla chirurgia maxillo-facciale il campo di applicazione della G.B.R e limitando al contempo il ricorso al trapianto osseo autologo.
La sequenza clinica si articola in:
a) Esecuzione della Tomografia Assiale Computerizzata al mascellare atrofico.
b) Realizzazione del modello scheletrico individuale (P.S.M.).
c) Simulazione, con materiale plastico, di forma e volume del tessuto osseo da rigenerare.
d) Confezionamento, in laboratorio, di un impianto sottoperiosteo temporaneo (griglia aurea) realizzato sul P.S.M. con forma tale da rivestire perfettamente la simulazione plastica, sigillandone il perimetro.
e) Assemblaggio (in campo sterile) della struttura sottoperiostea rigenerativa tramite adattamento e stabilizzazione con legature di un voluminoso tendaggio in PTFE (Gore-Tex).
f) Prima fase chirurgica: incisione bisellata sul versante palato-linguale, scollamento del lembo (a spessore parziale sino alla cresta e totale sul versante vestibolare), scheletrizzazione dell area da trattare e perforazione mirata della corticale nella medesima zona.
g) Alloggiamento della struttura sottoperiostea rigenerativa e sua eventuale stabilizzazione con microviti.
h) Incisione periostale alla base del lembo e sutura con punti a materassaio.
A dodici mesi di distanza, il protocollo prevede, nella seconda fase chirurgica, la rimozione della griglia di tendaggio e l inserimento degli impianti endossei nel tessuto rigenerato.
Le numerose esperienze cliniche acquisite permettono di confermare la estrema durezza delle grosse masse di tessuto rigenerato, sovrapponendo tali risultati clinici a quelli sinora riportati dalla letteratura internazionale nel trattamento delle atrofie localizzate con G.B.R.
La costante osservazione della perfetta complementarietá fra le masse rigenerate e quelle simulate sui P.S.M. induce a ritenere questa metodica sufficientemente affidabile, specie alla luce dei positivi risultati istologici ottenuti da prelievi bioptici eseguiti anche dopo vari mesi di carico protesico.
Concludendo, é possibile affermare che la congruenza infra-operatoria dei vari manufatti eseguiti su modelli scheletrici individuali (siano essi dime implantari, dime per fenestrazioni e trapianti o griglie rigenerative) conferma l'estrema precisione delle repliche scheletriche ottenibili con l utilizzo della metodica descritta e della relativa attrezzatura.
Le prospettive per un ampliamento dell’utilizzazio-ne dei modelli anatomici individuali sono entusiasmanti ed investono, oltre alla chirurgia maxillo-facciale, anche la ortopedia, la otorinolaringoiatria e la chirurgia plastica.
Tale evoluzione é tuttavia subordinata ad ulteriori ricerche cliniche e sperimentali.
L'applicazione dei principi biologici della Guided Tissue Regeneration (GTR) (1) alle tecniche chirurgiche impiantari ha da qualche anno portato all affermazione ed attuazione su vasta scala dei protocolli chirurgici della Guided Bone Regeneration (GBR) applicati a svariate indicazioni.
La diffusione di questa tecnica rigenerativa é ascrivibile alle sempre maggiori aspettative dei clinici in relazione all ampliamento del campo di applicazione delle terapie impiantoprotesiche ed alla limitazione delle controindicazioni.
L'impianto immediato post-estrattivo é cosi diventato una metodica quasi di routine nella pratica quotidiana, con risultati clinici sicuramente confortanti anche se in attesa di riscontri statistici su vasta scala.
Le consuete complicanze intraoperatorie nel trattamento impiantare di creste sottili hanno beneficiato enormemente della opzione chirurgica rigenerativa, che risolve brillantemente situazioni di fenestrazioni o deiscenze peri-implantari.
Anche gli aumenti di cresta localizzati (orizzontali e verticali) hanno tratto notevole giovamento dalla applicazione dei protocolli della G.B.R., trasformando situazioni anatomicamente sfavorevoli sotto il profilo impiantare in situazioni trattabili con procedure convenzionali.
Una ulteriore applicazionie della tecnica rigenerativa GBR e rappresentata dal trattamento chirurgico della peri-implantite, anche se i risultati ottenuti sono al momento discordanti e non esistono ancora studi clinici od istologici probanti riguardo alla possibilitá di ristabilire con tale metodica la osteointiegrazione perduta. In merito al tema di grande attualitá del rialzo del seno mascellare é opportuno notare come tale tecnica chirurgica, al di lá dell utilizzo o meno di membrane, assuma una connotazione rigenerativa grazie alla peculiaritá della creazione di uno spazio colonizzabile (principio basilare della G.B.R. e G.T.R.)
CONCLUSIONI
L'utilizzo dei PSM puó interessare ed essere utile nelle seguenti situazioni:
1. La Didattica
2. La Diagnosi
3. La Motivazione del paziente
4. La Documentazione Medico Legale
5. La Pianificazione interdisciplinare del trattamento
6. La Simulazione chirurgica pre-operatoria
1.DIDATTICA
Nello svolgimento di funzioni didattiche, teoriche o pratiche, sia il corpo insegnante che gli allievi possono trarre grande utilitá dal disporre fisicamente di repliche fedeli di strutture anatomiche reali sulle quali eseguire qualsiasi tipo di manovra.
2.DIAGNOSI
La limitazione della TAC 3D, peraltro un eccezionale ausilio diagnostico, risiede nel essere sempre una immagine virtuale, mai comparabile, come versatilitá diagnostica, alla metodica che permette la materializzazione di modelli reali rappresentata dai P.S.M. E’ inoltre da considerare come sia piú facile reperire studi radiologici che eseguano normali esami TAC (sono sufficienti le sole sezioni assiali per ottenere i P.S.M.), piuttosto che strutture in grado di realizzare TAC 3D.
3.MOTIVAZIONE DEL PAZIENTE
Se descrivere le immagini radiografiche al paziente puó a volte essere difficoltoso, molto piú semplice risulta mostrare il proprio scheletro, convincendolo ad esempio della impossibilitá di realizzare un determinato trattamento o persuaderlo altresí della necessitá di intervenire con chirurgie ricostruttive impreviste.
E’ possibile inoltre presentare con notevole attendibilitá quelli che saranno i risultati del previsto trattamento ed eventualmente discuterne con il paziente i vari dettagli sia funzionali che estetici.
4 .DOCUMENTAZIONE MEDICO-LEGALE
In tempi in cui il ricorso alla TAC nella fase diagnostica pre-operatoria ha spesso effetto dirimente in contenziosi medico-legali (specie per trattamenti impiantologici) é evidente come la realizzazione di PSM all inizio dell iter terapeutico confermi la perizia dell operatore nella valutazione del caso, tutelandolo inoltre da contestazioni (a volte improprie) del paziente riguardo alla reale situazione clinica iniziale ed alle previsioni di risultato.
5.PIANIFICAZIONE INTERDISCIPLINARE DEL TRATTAMENTO
La collaborazione fra diversi specialisti quali il chirurgo, il protesista, l ortodontista e lo gnatologo stá diventando sempre piú importante nella pianificazione globale di trattamenti riabilitativi complessi e, nel contesto di questo lavoro di equipe, i PSM possono ovviamente apportare un notevole contributo, realizzando un supporto concreto sul quale interagire contemporaneamente, confrontando i diversi punti di vista ed analizzando le possibili convergenze finalizzate al raggiungimento di un risultato terapeutico ottimale.
6.LA SIMULAZIONE CHIRURGICA PRE-OPERATORIA.
La possibilita di simulare interi interventi chirurgici su repliche fedeli delle strutture anatomiche sulle quali si agirá in sala operatoria é veramente entusiasmante.
Il margine di imprevedibilitá insito in qualsiasi procedura chirurgica viene in tal modo drasticamente ridotto poiché l atto operatorio stesso (di per se irripetibile) puó divenire in realtá l ennesima ripetizione di una serie di gesti (eseguiti con strumenti giá pre-selezionati e collaudati) finalizzati ad ottenere un risultato giá realizzato a tavolino.
Al termine della simulazione chirurgica la situazione prodotta previamente puó essere trasferita sul paziente grazie alla realizzazione di mezzi di trasferimento (guide chirurgiche) di estrema precisione.
Possono essere inoltre prodotte, sugli stessi modelli, protesi e/o strutture alloplastiche da inserire chirurgicamente sulla componente anatomica alterata da patologie di vario tipo.
Ognuna delle suddette applicazioni puó interessare discipline chirurgiche di vario tipo, prime fra tutte le chirurgie odontostomatologica, maxillo-facciale ed ortopedica.
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