De: Dr. Daniel Oreadi Dr. Daniel Oreadi, Td. Christian Oreadi, Dr. Armando
Oreadi
En odontología, como en la gran mayoría de las ramas de la ciencia médica, es utilizada la imagenología como complemento fundamental a la hora de establecer un diagnóstico.
Con los avances de la tecnología se han ido creando nuevas técnicas radiográficas con las cuales no solo se consigue observar el tejido óseo, sino que también se puede ver tejido blando con una exactitud mayor, hablamos de las Tomografías y las Resonancias, con las cuales hasta inclusive se logran imágenes en 3 dimensiones.
Sabemos que las radiografías son de gran ayuda para la realización de cualquier acto quirúrgico bucal, pero las mismas presentan un margen de error considerable si se habla en milímetros; ahora bien, la idea es conseguir que dicho margen sea mínimo para obtener resultados considerables, lo que se obtiene por medio de imágenes tridimensionales.
Tridimensionalidad Virtual y Real:
Que fantástico sería poder realizar cualquier tratamiento quirúrgico dos veces, primero sobre un modelo o réplica exacta de la zona a operar (VIRTUAL) y una vez satisfecho con los resultados obtenidos, realizarlo sobre el paciente (REAL), si lo anteriormente expuesto se logrará, aplicaríamos un factor importante en cada tratamiento aunque no sea quirúrgico, que es la PREVISIÓN.
Analicemos los medios y métodos con los cuales contamos para llegar a un diagnóstico y a la realización del tratamiento ideal.
1.La radiografía periapical ofrece una imágen bidimensional que dependiendo de la angulación que se le dé (Técnica de la bisectriz o paralela), la imagen tendrá una mayor o menor distorsión, la cual se encuentra entre 1.9mm (promedio) a 5.5mm (máxima).
2.La radiografía panorámica también ofrece una imagen bidimensional que presenta una distorsión del 25% aproximadamente, siendo la distorsión promedio de 3mm y la máxima de 7.5mm. Si bien se puede utilizar una esfera metálica de diámetro conocido o una sonda milimetrada, se logrará obtener solamente una medida aproximada con relación a la altura y anchura, pero no la profundidad (tercera dimensión).
3.La TAC o Tomografía Axial Computarizada ofrece una imágen tridimensional con una distorsión promedio de 0.2mm y máxima de 0.5mm; el problema es que su lectura e interpretación son bastante complicadas y no todos poseen la experiencia y el conocimiento tomográfico interpretativo suficiente para la visualización tridimensional de todas aquellas imágenes necesarias para reportar el plano anatómico real del paciente.
Aunque si bien se puede incluso utilizar una férula con puntos de bario o guttapercha como referencia en las TAC, falta siempre la posibilidad de reportar la angulación, la cual es un factor de máxima importancia en la colocación de implantes e incluso en la G.B.R. (Guide Bone Regeneration) para poder determinar a priori la cantidad de regeneración ósea que se desea.
Existen otros métodos como las Resonancias Magnéticas (RM), o mediante el uso de computadoras como el software SIM/PLANT el cual es un programa para visualización de Tomografías.
Su uso es particularmente útil para implantología.
También existe otro método llamado Cemax, que si bien sirve para obtener una reconstrucción plástica óptima del segmento óseo, presenta algunos inconvenientes, ya que se dificulta su obtención debido a su elevado costo.
Ahora bien, luego de haber examinado algunos instrumentos existentes que sirven para determinar un diagnóstico y su tratamiento, bien sea, en cirugía bucal o implantodontología, debemos considerar que existe un método el cual parece ser el instrumento que mejor responde a las renovadas exigencias de la cirugía bucal, y que no es mas que el de la Replicación Anatómica Sólida conocido como PSM LABMACHINE (Personal Skeletal Model) el cual se expone en la continuación de este artículo (Parte II) para dar a conocer todas sus ventajas y características.
El método de Replicación Anatómica Sólida PSM LABMACHINE es ideado por el Dr. Massimo Zanna en el año 1992, motivado particularmente por las exigencias clínicas y técnicas regenerativas avanzadas e impulsado por lograr el perfeccionamiento quirúrgico que se puede conseguir mediante la simulación preoperatoria sobre Modelos Esqueléticos Individuales (Personal Skeletal Model) PSM.
Nace así el primer prototipo del PSM LABMACHINE para la reproducción de huesos maxilares y mandibulares a ser utilizados con una finalidad tipo quirúrgico en la que se destaca la técnica de Regeneración Ósea Predeterminada (P.B.R.) ideada también por el Dr. Massimo Zanna.
La extrema simplicidad de dicho método (completamente manual) y su costo son las principales características del PSM, ya que se considera como la única técnica de Replicación Sólida realizada en el ámbito ambulatorio.
Para realizar una replicación anatómica, bien sea del maxilar o de la mandíbula, es necesario que al paciente se le realice un examen Tomográfico Axial Computarizado (TAC) con ciertas características las cuales son suministradas por el técnico encargado de realizar dicha replicación.
Al momento de realizar el examen TAC, el radiólogo debe tomar en cuenta ciertos parámetros necesarios para que se pueda realizar una Replicación Anatómica con la mayor fidelidad posible, es decir, para que el margen de error sea casi imperceptible.
Los parámetros son los siguientes:
1-.Realizar solamente secciones axiales
2-.Se debe utilizar un Campo de Visión (FOV) de 15cm.
3-.El Espesor de Corte (TH) a utilizar que sea de 2mm. preferiblemente o, si es posible, que sea de 1mm. (Siempre especificar que tipo se utilizó)
4-.Utilizar Intervalo de Escansión de 1,5mm. o, si es posible, de 1mm. contiguos.
5-.Las imágenes axiales deben ser impresas en tamaño real 1:1
Una vez culminado el examen tomográfico se procede a realizar el Modelo Esquelético, el cual consiste en hacer cortes de cera calibrada sobre las imágenes axiales de la tomografía.
Cada corte se va sobreponiendo uno a uno y se van fijando en los pines paralelos del aparato hasta lograr formar la estructura anatómica deseada.
Para lograr mayor exactitud cada corte se va pintando por su cara inferior con un marcador negro para que al final esto sirva de guía a la hora de agregar y quitar cera según sea el caso y así evitar alterar las dimensiones del modelo.
Terminado el trabajo, éste se puede duplicar en diversos materiales dependiendo del caso, mediante el uso de muflas especiales para modelos PSM, bien sea en Resina Acrílica Transparente, Yeso, etc., lo que facilitará su observación y estudio.
También es posible, mediante el uso de una técnica apropiada, realizar sobre el Modelo Esquelético Individual, el duplicado del tejido blando e inclusive montarlo en articulador junto con la arcada antagonista para así poder planificar con mas facilidad tratamientos de rehabilitación completa.
Una de las ventajas que ofrece el PSM es la confección de férulas quirúrgicas para:
1-.Transferir exactamente la posición de los implantes desde el Modelo Esquelético Individual hasta el paciente.
2-.Guiar la ejecución de ventanas óseas durante las intervenciones de Levantamiento de piso de seno o Transposición del Nervio Alveolar.
3-.Guiar con extrema precisión la toma de injerto óseo autólogo intra y extra–oral.
De tal modo es posible obtener resultados clínicos favorables debido a las simulaciones en PSM, ya sea en intervenciones rutinarias como en reconstrucciones implantológicas complejas.
El método PSM es simple, rápido (se puede realizar entre 2 y 3 días) y económico (considerando los costos de la TAC y del laboratorio, sigue siendo un costo inferior al de CEMAX).
Las posibles aplicaciones del PSM son indudablemente numerosas, donde se incluyen: la Implantodontología, la Cirugía Buco–Maxillo– Facial, la Traumatología, la Cirugía Oncológica y Reconstructivas.
Como conclusión, la utilización del PSM puede ser aplicada en las siguientes situaciones:
Aprendizaje didáctico:
En el desenvolvimiento de funciones teórico–prácticas para que los alumnos puedan disponer de réplicas fieles de estructuras anatómicas reales con las cuales seguirán maniobras quirúrgicas.
Diagnóstico:
Las limitaciones de la TAC 3D (CEMAX), aunque es de gran ayuda a la hora de hacer un diagnóstico, inciden en el hecho de que siempre va a ofrecer una imagen virtual, en comparación con aquellos métodos que permiten la materialización de modelos reales como es el caso del PSM, el cual posee ciertas características que lo hacen mucho mas accesible que otras metodologías como la mencionada anteriormente.
Motivación del paciente: El hecho de describirle al paciente las imágenes radiográficas puede ser un poco difícil para su comprensión, pero si el profesional cuenta con un modelo exácto e igual al lugar óseo-anatómico del mismo, aumentaría la posibilidad de que la explicación se entiendese con facilidad.
Además es muy probable que el paciente se sienta más seguro a la hora de realizarse cualquier tratamiento quirúrgico ya que el profesional puede explicarle el procedimiento, durante la simulación del mismo sobre el modelo individual.
Documentación Médico–Legal:
El modelo esquelético individual sirve a su vez como documento legal, ya que sobre él es posible realizar encerados funcionales que permitirían el reconocimiento de un paciente a la hora de su muerte, si la misma fue de tipo violenta (por quemaduras, accidentes, etc...).
Planificación interdisciplinaria del tratamiento:
La colaboración entre los diversos especialistas como el cirujano, el protesista, el ortodoncista y el gnatólogo, se está volviendo cada vez más importante durante la planificación global de los tratamientos de rehabilitación completa y en el contenido del trabajo en equipo.
El PSM puede obviamente aportar una notable contribución, realizando un soporte concreto sobre el cual se puede interactuar contemporáneamente, comparando los diversos puntos de vista y analizando las posibles convergencias finalizadas al alcance de un resultado terapéutico óptimo.
Simulación quirúrgica preoperatoria:
La posibilidad de simular procedimientos quirúrgicos sobre una fiel réplica de estructuras anatómicas para luego repetirlas en el paciente es verdaderamente entusiasmante.
El margen de previsión presente en cualquier procedimiento quirúrgico viene drásticamente reducido luego de haberse realizado (ya que es irrepetible), situación diferente a la que ocurre si se simula sobre un modelo individual PSM, en donde cualquier procedimiento puede ser repetido las veces que sea necesario hasta cumplirse el objetivo que se quiere.
Al final de la simulación quirúrgica la situación producida previamente puede ser transferida sobre el paciente gracias a la realización de medios de transferencia (guías quirúrgicas o férulas, prótesis o estructuras aloplásticas) de extrema precisión, que luego serán llevadas directamente al paciente durante el acto operatorio real.
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